[별지 제1호서식]

○○도서관 부대시설 사용신청서

신 청 인	주소
	성명 (법인또는단체인 경우 법인ㆍ단체 명과 대표자명)		생년월일 (사업자등록번호)
			연 락 처
사용시설명	(면적 ㎡)
사용목적				사용인원
사용기간				명
기 타
개인정보의 수집 및 활용에 대한 동의 ○ 개인정보의 수집 및 이용 목적: 사용료 징수에 따른 자료입력 및 비상연락 ○ 수집하는 개인정보의 항목: 이름, 전화번호, 주소, 생년월일 ○ 개인정보의 보유 및 이용기간: 1년 ○ 동의 거부시 불이익: 사용료 부과시 오기 및 비상시 연락이 되지 않을 수 있음 위 사실을 모두 확인하고 「개인정보보호법」 제15조제1항(개인정보의 수집ㆍ이용)에 따라 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. ( 서 명 )
「서울특별시 도봉구 도서관 설치 및 운영 조례 시행규칙」제15조에 따라 위와 같이 부대시설 사용을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○도서관장 귀하

○○도서관 부대시설 사용허가서

「서울특별시 도봉구 도서관 설치 및 운영 조례 시행규칙」 제16조에 따라 아래와 같이 부대시설 사용을 허가합니다.

신 청 인	사용기간	사용시설명	사 용 료	허가조건
			원

※ 사용료 납부기한 : 20   .     .     .까지

20   년     월     일

○○도서관장□